TÌM KIẾM
Google
Sitewww
Bảo hiểm y tế tự nguyện

NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT

VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 

Luật Bảo hiểm y tế, sửa đổi bổ sung quy định: tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) hộ gia đình là toàn bộ những người có tên trong hộ khẩu hoặc sổ tạm trú  phải tham gia (trừ những người đã có thẻ BHYT thuộc các nhóm đối tượng khác). Khi tham gia hết các thành viên trong hộ được giảm dần mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi. 

I. TRÁCH NHIỆM CỦA THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH KHI THAM GIA BHYT

1.  Đóng BHYT đầy đủ theo quy định.

2. Khi nhận thẻ BHYT hộ gia đình phải kiểm tra ngay các thông tin được ghi trên thẻ BHYT, nếu các thông tin có sai sót, thành viên hộ gia đình (TVHGĐ) gi lại thẻ cho đại lý để đi lại thẻ đúng trước khi thẻ có giá trị sử dụng.

3. Thực hiện đúng quy định khi đi khám, chữa bệnh (KCB):

- Trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng cùng với một giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh (giấy CMND, hộ chiếu, giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác;...).

- Trường hợp vượt khả năng điều trị phải chuyển tuyến thì xuất trình thêm giấy chuyển tuyến BHYT của cơ sở KCB chuyển bệnh nhân đi.

- Trường hợp cấp cứu có thể đến bất cứ cơ sở y tế nào có hợp đồng KCB BHYT trong cả nước (không cần giấy chuyển tuyến), trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện.

        4. Quản lý thẻ BHYT không để mất, rách, nhòe. Nghiêm cấm  việc cho mượn thẻ BHYT, nếu vi phạm sẽ phải bồi hoàn toàn bộ chi phí KCB và bị xử lý vi phạm theo Luật định.

II. MỨC ĐÓNG, ĐỊA ĐIỂM ĐÓNG, THỜI HẠN SỬ DỤNG THẺ  BHYT, NƠI ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU

1. Mức đóng BHYT:

Bằng 4,5% mức lương cơ sở hiện hành/tháng x 12 tháng (mức lương cơ sở hiện nay là 1.390.000 đồng).

Cụ thể:

- Người thứ nhất đóng 100% mệnh giá thẻ BHYT =  750.600 đồng (4,5% x 1.390.000 đồng x 12 tháng).

- Người thứ hai giảm còn 70% so với người thứ nhất = 525.420 đồng.

- Người thứ ba giảm còn 60% = 450.360 đồng.

- Người thứ tư giảm còn 50% = 375.300 đồng.

- Từ người thứ năm trở đi giảm còn 40% = 300.240 đồng.

Ví dụ: trước đây nếu 1 gia đình có 4 người tham gia riêng lẻ, với mệnh giá 750.600 đồng/thẻ thì gia đình phải đóng: 3.002.400 đồng, còn theo quy định của Luật sửa đổi hiện nay: nếu 4 người tham gia chỉ đóng 2.101.680 đồng (do từ người thứ 2 trở đi đã được giảm trừ mức đóng theo tỷ lệ). Như vậy hộ gia đình giảm được số tiền đóng là 900.720 đồng.

Lưu ý:

- Đối với người đã tham gia BHYT HGĐ tự đóng 100% mức phí nếu thẻ đang sử dụng hết hạn trong năm 2016 thì cá nhân được tiếp tục gia hạn lại hoặc tham gia theo hộ gia đình; những người còn lại chưa tham gia, hoặc thẻ BHYT đã hết hạn từ 03 tháng trở lên khi tham gia thì bắt buộc thực hiện theo hộ và được giảm trừ tỷ lệ như trên.

- Nếu TVHGĐ thuộc hộ cận nghèo được Nhà nước hỗ trợ 70% mức đóng, TVHGĐ tự đóng 30% còn lại (không được giảm trừ mức đóng và thẻ BHYT có giá trị sử dụng tương ứng với thời gian được hưởng chính sách theo quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền nhưng tối thiểu là 03 tháng).

         2. Địa điểm đóng tiền và nhận thẻ BHYT: tại các đại lý thu phường, xã, thị trấn (Điểm thu đặt tại UBND phường, xã, thị trấn); đại lý Bưu điện (Điểm thu đặt tại Bưu cục, Bưu điện văn hóa xã) hoặc BHXH các huyện, thành, thị; hoặc tại nhà đại lý có gắn bảng hiệu đại lý.

          3. Thời gian sử dụng thẻ BHYT: 12 tháng, nếu thẻ gia hạn thì thẻ có giá trị sử dụng lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước (nộp phí trước 10 ngày khi thẻ cũ sắp hết hạn), nếu tham gia gián đoạn từ 03 tháng trở lên hoặc tham gia BHYT lần đầu thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng phí.

        4. Các TVHGĐ được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu gồm:

       Các trạm y tế xã, phường, thị trấn, các trung tâm y tế, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện, Bệnh viện Đa khoa Anh Đức, Phòng khám Đa khoa  Dân An, Phòng khám Đa khoa dân lập Mỹ Tho, Phòng khám Đa khoa Dân lập Bình An.

5. Thông tuyến KCB:

5.1 Từ ngày 01/01/2016:

- Thông tuyến huyện trên phạm vi tỉnh: người tham gia BHYT  đăng ký KCB ban đầu tại các trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện tự đi KCB tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được hưởng quyền lợi theo mức hưởng đúng tuyến.

- Thông bệnh viện huyện trên phạm vi cả nước: người tham gia BHYT tự đi đến KCB tại bệnh viện huyện trên toàn quốc được hưởng quyền lợi theo mức hưởng đúng tuyến.

Hiện tại trên địa bàn tỉnh Tiền Giang có 04 bệnh viện sau: Bệnh viện đa khoa Cái Bè, Bệnh viện đa khoa Mỹ Phước Tây, Bệnh viện đa khoa Gò Công Đông và Bệnh viện đa khoa Anh Đức (bệnh viện tư nhân).

5.2. Từ ngày 01/01/2021: người tham gia BHYT tự đến KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được hưởng quyền lợi theo mức hưởng đúng tuyến.

III. CẤP LẠI VÀ ĐỔI THẺ BHYT

             Thẻ BHYT được cấp lại do bị mất hoặc đổi lại do bị rách, hỏng được in lại đầy đủ thông tin như trên thẻ cũ và nộp phí cho cơ quan BHXH.

 - Phí cấp lại thẻ BHYT (do thẻ bị mất): 4.000 đồng/thẻ.

 - Phí đổi thẻ BHYT (do thẻ bị rách, hỏng): 2.000 đồng/thẻ.

Lưu ý:

             - Thẻ BHYT được cấp lại do bị mất không được thay đổi các thông tin cá nhân và nơi đăng ký KCB ban đầu.

              -  Đổi nơi KCB ban đầu được thực hiện vào đầu mỗi quý.

Người đổi nơi KCB phải lập tờ khai thay đổi thông tin kèm theo thẻ BHYT. (Chỉ áp dụng đổi nơi đăng ký KCB ban đầu từ bệnh viện tuyến huyện về phòng khám đa khoa, trung tâm y tế, trạm y tế xã, phường, thị trấn và ngược lại).

IV. QUYỀN LỢI VỀ BHYT 

1. KCB đúng tuyến hoặc trong trường hợp cấp cứu:

             Khi đi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc ở cơ sở KCB khác theo giấy chuyển tuyến phù hợp theo quy định hoặc cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT:

- Được hưởng 100% chi phí khi:

        + KCB tại tuyến xã, phường, thị trấn.

        + Chi phí KCB dưới 15% mức lương cơ sở hiện hành (hiện tại là dưới 181.500 đồng) cho một lần KCB từ tuyến huyện trở lên.

- Được hưởng 80% chi phí (áp dụng tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) cho một lần KCB từ 15% mức lương cơ sở hiện hành trở lên, phần 20% còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB. (Riêng đối với hộ cận nghèo được hưởng 95% chi phí, phần 5% còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB).

- Được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện tại 6 tháng lương cơ sở bằng 7.260.000 đồng), (người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi trả trong năm làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm), trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

* Trường hợp KCB tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh nhân có thẻ BHYT được thanh toán như sau:

 

Loại hình

khám, chữa bệnh

Tuyến chuyên môn kỹ thuật

Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)

Ngoại trú

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

60.000

Nội trú

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

500.000

Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương

1.200.000

Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương

3.600.000

* Trường hợp người có thẻ đang điều trị tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn: Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú.

2. KCB không đúng tuyến (trừ trường hợp cấp cứu):

              Có trình thẻ BHYT được hưởng quyền lợi ngay tại bệnh viện như sau:

            Từ 01/01/2016 đến năm 2020: nếu khám bệnh ngoại trú hoặc điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi toàn tỉnh được hưởng 100% chi phí trong quy định; nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh được hưởng 60% chi phí trong quy định, tại bệnh viện Trung ương được hưởng 40% chi phí trong quy định.

Từ 01/01/2021 trở đi: nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được hưởng 100% chi phí trong quy định, tại bệnh viện Trung ương được hưởng 40% chi phí trong quy định.

* THANH TOÁN TRỰC TIẾP TẠI CƠ QUAN BHXH 

1. Các trường hợp:

a. KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH.

b. KCB không đúng thủ tục KCB BHYT theo quy định (Người tham gia BHYT khi không xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân; không xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ; không xuất trình giấy chuyển tuyến KCB; không mang theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên …).

2. Hồ sơ đề nghị thanh toán:

a. Các thủ tục, giấy tờ theo quy định KCB BHYT (thẻ BHYT, giấy CMND hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh...).

b. Giấy ra viện (nếu điều trị nội trú).

c. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

  3. Mức thanh toán:

a. Cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT:

- Trường hợp cấp cứu: 80% chi phí thuộc phạm vi chi trả của Quỹ BHYT.

- Không cấp cứu: thanh toán theo khung do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định.

b. Không xuất trình đầy đủ thủ tục BHYT theo quy định khi đi KCB tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT: Thanh toán như trường hợp đi KCB không đúng tuyến.

     Lưu ý: Cơ quan BHXH nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp đối với hồ sơ, chứng từ KCB BHYT phát sinh từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 hàng năm và chậm nhất đến hết ngày 31/3 năm sau. Sau ngày 31 tháng 3 năm sau cơ quan BHXH sẽ không tiếp nhận thanh toán chứng từ KCB BHYT phát sinh của năm trước.                                               

Mọi chi tiết xin liên hệ:

BHXH các huyện, thành, thị; các đại lý thu xã, phường, thị trấn (Điểm thu đặt tại UBND xã, phường, thị trấn) hoặc đại lý Bưu điện (Điểm thu đặt tại Bưu cục, Bưu điện văn hóa xã); hoặc tại nhà đại lý có gắn bảng hiệu đại lý.